Nom | Name *

First Name

Last Name

Téléphone | Phone

(###)

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Date de naissance | Date of birth *

MM

DD

YYYY

Avez-vous des troubles de la pression artérielle? /Do you have any problems with your blood pressure? *

Non | No

Oui | Yes

Souffrez-vous d’étourdissements ou de nausées/ Do you suffer from dizziness or nausea? *

Non | No

Oui | Yes

Souffrez-vous de problèmes cardiaques ou respiratoires? / Do you have any heart or respiratory problems? *

Non | No

Oui | Yes

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale?/Have you ever had an operation? *

Non | No

Oui | Yes

Avez-vous des problèmes de dos, problèmes articulaires (nuque, genoux…) ou ressentez-vous des douleurs particulaires?/Do you have any problems with your back,joints,or any specific pains? *

Non | No

Oui | Yes

Prenez-vous des medicaments? /Are you presently taking any medications?

Non | No

Oui | Yes

Êtes-vous enceinte?/Are you pregnant? *

Non | No

Oui | Yes

Date de signature | Date of signature *

MM

DD

YYYY